Prot. n. _______ data ___/___/____ 

Oggetto: Richiesta tessera di libera circolazione AST anziani 

Il/La sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione falsa o non corrispondente al vero, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n°445, 
DICHIARA
di essere nato/ a ……………………………………………………………………………….. il  ………………………………………………………... 
di essere residente in  Torregrotta – Via ………………………………………………………………………………………………n.……….
tel. …………………………………………….  e-mail  ………………………………………………………………………………………………………….
CHIEDE 
Il rilascio gratuito della tessera per trasporto extraurbano gestito dall’AZIENDA SICILIANA TRASPORTI (tessera A.S.T.)

A tal fine allega i seguenti documenti:
1.	n° 1 fototessera; 
2.	copia documento di riconoscimento;
3.	ISEE in corso di validità.

Torregrotta,______________________                                                                         FIRMA
                                                                                                                  ________________________________